Une erreur de médication est tout événement susceptible d’être prévenu qui peut donner lieu ou aboutir à une mauvaise utilisation de médicaments ou à un préjudice des patients pendant que la médication est assurée par le professionnel de la santé, le patient ou le consommateur. Ces erreurs peuvent tenir aux pratiques professionnelles, aux produits pharmaceutiques , aux procédures ou aux systèmes. La prescription de médicaments, la communication des ordonnances, l’étiquetage, le conditionnement ou la nomenclature des produits, la préparation de composés, l’exécution d’ordonnances, la distribution ou l’administration de médicaments, l’éducation, la surveillance ou l’utilisation peuvent être en cause¹ .

Dans sa publication de 1999, To Err is Human, l’Institute of Medicine (IOM) a mis le système de santé au défi de rendre plus sûre l’utilisation de médicaments² . Ce rapport a mieux sensibilisé les professionnels de la santé et le grand public à tout ce qui est sécurité des patients et perspectives d’amélioration de cette sécurité. Il s’est aussi intéressé aux lacunes d’une culture punitive des soins qui blâme les gens pour les erreurs qui se commettent et concourt à notre incapacité de déceler les problèmes de systèmes qui rendent plus probables les erreurs de médication. Dans son rapport de 2002 « Accroître la sécurité du système : Une stratégie intégrée pour améliorer la sécurité des patients dans le système de santé canadien ³» , le Comité directeur national sur la sécurité des patients réaffirme la nécessité de rendre plus sûrs les services de santé au pays.

Dans le sondage de cette année, nous nous sommes enquis par un volet spécial de l’existence de systèmes de déclaration des erreurs de médication et de stratégies destinées à combattre ces erreurs. En réunissant et communiquant ces renseignements, nous voulons que les hôpitaux canadiens examinent davantage leurs systèmes d’utilisation de médicaments et visons à diminuer les risques qu’un patient ou un travailleur de la santé soit victime d’une erreur de médication.

Systèmes de déclaration

Dans son code de pratique, la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux (SCPH) dit : « Le département de pharmacie participe à un programme visant à signaler les erreurs de médication et les incidents relatifs aux médicaments, conformément aux Lignes directrices sur la déclaration des erreurs de médication et des incidents relatifs aux médicaments de la SCPH. ⁴» Dans une proportion de 92 %, les établissements (tableau G 1) ont déclaré utiliser un système de déclaration des erreurs de médication; 73 % d’entre eux (83/113) disposaient d’un système interne et 25 % (28/113), d’un système externe. EnconMD, système fourni par un assureur en responsabilité civile, était le système extérieur le plus souvent déclaré. Tel était particulièrement le cas en Ontario où presque la moitié des établissements répondants (49 %, 17/35) ont dit l’employer. Deux hôpitaux ont indiqué qu’ils utilisaient un système de l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) avec le logiciel Analyse-ERR conçu conjointement par ISMP aux États-Unis et son pendant canadien en vue de faciliter le contrôle et l’analyse des erreurs de médication dans les établissements.

Dans le cas des hôpitaux ayant dit employer un système de déclaration, le groupe extérieur auquel les données étaient le plus souvent communiquées était le groupe hospitalier régional, (22 %, 25/113) qui était suivi à cet égard de l’assureur de l’hôpital (15 %, 17/113) et du groupe hospitalier provincial (8 %, 9/113). Sur les 9 établissements répondants qui communiquaient leurs données à un groupe hospitalier provincial, 6 appartenaient à la région de l’Atlantique. Il y a 7 établissements qui ont indiqué que leurs données étaient mises à la disposition d’autres organismes comme ISMP. Sur ce nombre, 6 étaient des hôpitaux ontariens. L’explication en est peut-être que le projet pilote d’essai d’Analyse-ERR par ISMP Canada a été réalisé en collaboration avec les hôpitaux de cette province. Les hôpitaux communiquant leurs données à des organismes extérieurs sont peu nombreux comme aux États-Unis, où seulement 17 % des établissements ont dit faire connaître leurs erreurs de médication au U.S.P. Medication Error Reporting Program et 16 %, à ISMP⁵ . Avec cette déclaration extérieure des erreurs, on vise fondamentalement à tirer des leçons de l’expérience d’autrui et à apporter des améliorations au système d’utilisation de médicaments pour empêcher que les erreurs ne se reproduisent. La Coalition canadienne pour la déclaration et la prévention des incidents médicamenteux a récemment élaboré un projet de système national de déclaration destiné à faciliter cette démarche de prévention ⁶.

Il y a 94 % (106/113) des répondants ayant un système de déclaration qui ont dit que ce système était exigé par leur hôpital et 26 % (29/113), par l’assureur de l’établissement; 12 % (14/113) ont par ailleurs dit être tenus de communiquer leurs données au gouvernement provincial; 18 % enfin (20/113) ont indiqué que la formule de déclaration qu’ils utilisaient leur était imposée par les autorités provinciales. Ces données ne sont cependant pas concluantes, car ce ne sont pas tous les hôpitaux d’une même province qui ont fait part de telles exigences. Une proportion de 84 % (95/113) des répondants ayant un système de déclaration ont signalé qu’ils employaient une formule de déclaration imposée par leur établissement.

Dans 88 % des hôpitaux ayant un système de déclaration, on mentionne l’existence d’une politique écrite de l’hôpital obligeant le personnel à produire un rapport en cas d’erreur de médication. La presque totalité des répondants (94 %) ayant un système de déclaration ont dit que ces rapports identifiaient la personne qui déclarait l’erreur. Une proportion de 49 % des hôpitaux non universitaires répondants ont indiqué que les rapports nommaient la personne à l’origine de l’erreur de médication comparativement à 28 % des hôpitaux d’enseignement déclarants. On précisait que les auteurs des rapports étaient le personnel infirmier (99 %, 112/113), les pharmaciens (95 %, 107/113), les médecins (21 %, 24/113) et d’autres (18 %, 20/113); on précisait aussi que ces « autres » étaient principalement des techniciens de pharmacie. Il était plus fréquent que les médecins déclarent les erreurs de médication dans les établissements d’enseignement (34 %, 17/50) que dans les établissements non universitaires (11 %, 7/63). Une proportion de 76 % des répondants ayant un système de déclaration ont indiqué qu’une politique écrite de leur hôpital définissait clairement les erreurs de médication à déclarer.

Des proportions respectives de 21 % et 27 % des répondants ayant un système de déclaration ont mentionné des erreurs de prescription décelées en pharmacie avant l’exécution de l’ordonnance et à l’occasion d’une dernière vérification effectuée par le personnel de pharmacie. La mention de ces deux types d’erreurs était plus fréquente dans les hôpitaux d’enseignement et les établissements de plus de 500 lits. Presque tous les répondants ayant un système de déclaration (96 %) ont signalé des erreurs se produisant avant l’administration aux patients et constatées dans les secteurs de soins aux patients. De même, 77 % (40/52) des établissements universitaires répondants ont dit que l’ensemble du personnel pouvait se servir du système de déclaration pour signaler les erreurs préjudiciables comparativement à 58 % (41/71) des établissements non universitaires déclarants.

La déclaration des erreurs évitées de justesse et des événements ou des circonstances préjudiciables nous éclaire sur les faiblesses du système d’utilisation de médicaments et peut orienter les efforts d’amélioration. Il semblerait que, dans un grand nombre d’hôpitaux, on ne déclare pas de tels incidents, plus particulièrement ceux qui sont constatés à la pharmacie même. Ces établissements sont privés d’une précieuse information qu’ils pourraient exploiter pour se faire une idée des problèmes susceptibles de se poser et pouvoir prévenir les erreurs de médication.

On peut s’attendre à ce que les erreurs soient sous-déclarées si l’aboutissement d’une telle affaire est que des gens sont blâmés. Un système non punitif de déclaration des erreurs de médication où on compte sur les gens pour signaler les erreurs sans redouter ni les punitions ni les réprimandes et où on les encourage à agir ainsi peut nous livrer des indications importantes sur le système d’utilisation de médicaments. Tel semblait être le cas dans 72 % des établissements ayant un système de déclaration qui se disaient simplement d’accord (61 %, 69/114) ou fortement d’accord (11 %, 13/114) avec l’énoncé « Le personnel déclare les erreurs de médication et en discute librement sans craindre de représailles ». Toutefois, 27 % (31/113) des répondants se disaient partiellement ou totalement en désaccord et 33 % signalaient que les rapports d’erreur de médication pouvaient servir à l’évaluation du rendement.

Les deux tiers des établissements (68 %, 84/123) ont indiqué qu’ils appliquaient des stratégies visant à accroître la déclaration des erreurs de médication; 46 % (56/123) recouraient à des réunions de service pour promouvoir la déclaration, 38 % (47/123) faisaient connaître au personnel les améliorations apportées à la suite de rapports d’erreur, 16 % (20/123) avaient institué des encouragements à la déclaration, 7 % (9/123) avaient modifié les formules d’appréciation de rendement pour récompenser la déclaration des erreurs et 7 % encore (8/123) veillaient à ce que les rapports d’erreur soient incommunicables en justice (selon ce que prévoyaient les lois provinciales). L’Institute for Health Care Improvement suggère aux organismes d’éliminer les aspects démotivants de la détection des erreurs en récompensant publiquement la déclaration, en accordant l’immunité contre les punitions et en assurant la confidentialité des rapports⁷ .

Une proportion de 85 % des répondants ayant un système de déclaration ont indiqué qu’ils faisaient connaître les erreurs de médication aux patients et/ou aux familles. Le code de déontologie de la plupart des professions impose comme responsabilité d’informer les patients de tout événement ou incident imprévu susceptible d’influer sur leur traitement et leur état de santé. Il se peut toutefois que la crainte des poursuites empêche les soignants de s’entretenir franchement de résultats préjudiciables avec les patients et/ou les familles et de leur faire connaître les erreurs de médication.

Il y a 29 % (33/113) des établissements ayant un système de déclaration qui ont dit que les rapports d’erreur de médication étaient versés aux dossiers permanents de santé des patients; 27 de ces 33 hôpitaux se situaient au Québec où le législateur exige que ces rapports soient mis au dossier des patients. Dans les provinces, le législateur décide aussi si le rapport d’erreur de médication est assignable en justice. Presque la moitié des répondants (44 %, 50/113) ont dit ignorer si les rapports étaient communicables ou incommunicables en justice. Dans le même ordre d’idées, 71 % (60/85) des établissements disposant de comités d’examen des erreurs de médication ignoraient si les examens de ces comités étaient assignables en justice.

Examen des erreurs de médication

Par le passé, la déclaration des erreurs de médication a souvent été hautement cloisonnée. Les erreurs tenant foncièrement à des failles de système appliqués dans tout l’hôpital étaient constatées et redressées à l’intérieur même des diverses professions ou services hospitaliers. Que l’on ait une structure commune de déclaration s’articulant autour d’un noyau nettement désigné, à savoir l’équipe multidisciplinaire de la sécurité des patients, est l’amorce de l’amélioration de la qualité du système d’utilisation de médicaments. Une proportion de 69 % des établissements (tableau G 2) ont déclaré qu’un comité était officiellement chargé d’examiner les erreurs de médication; 32 % de ces comités les examinaient depuis moins d’un an, 28 % depuis 1 à 3 ans, 13 % depuis 3 à 5 ans et 19 % depuis plus de 5 ans. Cette tendance à un examen actif en comité des erreurs est encourageante. Voici les comités que l’on a dit responsables de l’examen des erreurs de médication : comités de pharmacologie (56 %, 48/85), de pharmacie-soins infirmiers (34 %, 29/85), de gestion des risques (28 %, 24/85), de gestion de la qualité (20 %, 17/85), médical aviseur (16 %, 14/85) et de qualité des médicaments (13 %, 11/85). Une proportion de 31 % (26/85) des établissements ont indiqué que d’autres comités étaient chargés d’un tel examen. La plupart des noms cités dans leur cas semblent indiquer qu’ils s’occupent expressément des pratiques de pharmacosécurité. De ces comités faisaient partie des pharmaciens (94 %, 80/85), du personnel infirmier (94 %, 80/85), des médecins (72 %, 61/85), des agents de gestion des risques (68 %, 58/85), des cadres supérieurs (45 %, 38/85), des agents de contrôle de la qualité (26 %, 22/85), des techniciens en pharmacie (21 %, 18/85), des analystes en systèmes d’information (12 %, 10/85) et des spécialistes du génie biomédical (1 %, 1/85). Dans certains établissements, on y trouvait aussi des membres du conseil d’administration, des responsables de services de conseillers spirituels, des agents de prévention des infections, des conseillers aux ressources humaines, des agents de santé-sécurité et des représentants syndicaux.

Voici ce qu’ont signalé les établissements répondants comme responsabilités de ces comités : examen des erreurs de médication déclarées à l’interne (91 %, 77/85), promotion d’améliorations du système d’utilisation de médicaments (72 %, 61/85), recommandation de politiques et de procédures de déclaration des erreurs (68 %, 58/85), prise en charge des cas d’erreurs de médication causant des traumatismes graves (62 %, 53/85), analyse des causes profondes des erreurs (55 %, 47/85), tenue ou organisation de séances d’information en matière de pharmacosécurité (41 %, 35/85), examen des erreurs de médication dont font état les études spécialisées (36 %, 31/85) et autoévaluation du système de gestion des médicaments (31 %, 26/85). Un répondant a évoqué le rôle essentiel consistant à créer une culture de sécurité au sein de l’établissement.

Une proportion de 35 % (39/113) des établissements répondants ayant un système de déclaration (46 % des hôpitaux d’enseignement et 25 % des hôpitaux non universitaires) calculaient des taux d’erreur de médication. Les dénominateurs les plus fréquents dans ce calcul étaient les doses (41 %, 16/39), les jours-patients (31 %, 12/39), les hospitalisations (28 %, 11/39) et les heures rémunérées des assistants-techniques en pharmacie (8 %, 3/39). On peut se reporter aux taux d’erreur de médication d’un établissement pour constater les tendances et les perspectives d’amélioration du système en place. Il faut néanmoins décourager toute analyse comparative de tels taux à la dimension du système de santé ou à l’échelle interhospitalière. Un taux d’erreur dégagé sur la base de déclarations volontaires ne saurait être considéré comme une mesure de la sécurité des patients, puisqu’il variera selon le degré de promptitude et de régularité de la déclaration des erreurs dans un établissement ⁸.

Les hôpitaux d’enseignement déclarants étaient plus susceptibles que les établissements non universitaires de renseigner le personnel général des soins sur les erreurs internes de médication. Les grands hôpitaux (plus de 500 lits) avaient aussi plus de chances de communiquer une telle information que les hôpitaux moyens (201 à 500 lits) ou petits (100 à 200 lits). On faisait plus volontiers connaître les erreurs de médication au personnel général des soins dans les hôpitaux d’enseignement que dans les établissements non universitaires. Comme moyens de communication, on employait notamment les bulletins d’information (42 %, 52/123), le réseau de diffusion interne (38 %, 47/123) et les « tournées formelles » (12 %, 15/123). On a aussi fait mention des tableaux d’affichage, des réunions du personnel, de la documentation dans les livres de communication sur les unités de soins , des systèmes de courrier électronique, des messageries internes et des sites intranet des pharmacies des hôpitaux. Il est certes encourageant de constater que le personnel en général est mis au courant des erreurs de médication, mais il y a encore tout à fait lieu d’améliorer les choses, car près de la moitié des établissements répondants ne renseignaient leur personnel général ni sur les erreurs internes de médication ni sur les erreurs mentionnées dans les publications. Il y a 63 % (78/123) des répondants qui recevaient le bulletin d’information de l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), publication qui propose de bonnes stratégies de lutte aux erreurs de médication.

Le document « Medication-Use-System Safety Strategy » de l’American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) détaille les responsabilités et les tâches professionnelles d’un agent responsable de la sécurité du système de gestion des des médicaments, ainsi que la composition d’équipes efficaces de sécurité dans ce domaine ⁹. Une proportion de 21 % (26/123) des établissements répondants ont dit avoir directement créé des postes pour le contrôle des erreurs de médication. Dans les 26 établissements en question, ces postes étaient occupés par du personnel infirmier dans 35 % des cas (9/26) et des pharmaciens dans 23 % (6/26); la moitié (13/26) confiaient ces postes à d’autres personnes, les agents de gestion de risques étant le plus souvent cités à cet égard. Les ETP affectés à de tels postes variaient de 0,05 à 0,10 chez les pharmaciens, de 0,05 à 1,00 chez le personnel infirmier et de 0,10 à 2,00 chez les autres. La responsabilité de l’innocuité des médicaments devrait faire partie intégrante de la pratique en pharmacie et, d’après les données, il y a lieu d’associer davantage les pharmaciens à cette fonction de sécurité.

Stratégies de réduction des erreurs de médication

Sélection, approvisionnement et stockage

Un conditionnement et un étiquetage qui sont incertains, indistincts et difficiles à différencier de ceux de produits ayant un nom ou une forme analogue concourent aux risques d’erreur de distribution ou d’administration de médicaments. L’étiquetage surchargé, la couleur, le contraste, les mises en garde et les avertissements, la terminologie, les caractères et la forme de l’emballage sont des facteurs à prendre en considération lorsqu’on achète et entrepose des produits pharmaceutiques ¹⁰. Une proportion de 71 % des répondants (tableau G 3) ont dit tenir compte dans leurs décisions d’approvisionnement des risques d’erreur de médication par le conditionnement et l’étiquetage. Seulement 29 % faisaient de même pour les produits s’ajoutant à la liste de médicaments (formulaire), soit 7 % des petits établissements (100 à 200 lits), 25 % des grands (plus de 500 lits) et 41 % des moyens (201 à 500 lits).

Il est possible que des médicaments de réserve d’étage soient administrés avant qu’un pharmacien n’examine l’ordonnance et le profil du patient. L’ASPH suggère d’approuver les stocks d’étage en fonction de deux critères, ceux du caractère préjudiciable et de la nécessité médicale d’un accès immédiat ¹¹. Une proportion de 36 % des répondants ont indiqué que les médicaments s’ajoutant aux stocks des étages faisaient l’objet d’un examen à l’aide de critères convenus.

Le 24 juillet 2002 aux États-Unis, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) a produit pour 2003 six énoncés d’objectifs nationaux de sécurité des patients. Un de ces objectifs consistait à rendre plus sûrs les médicaments de grande vigilance; on recommandait de retirer les électrolytes concentrés (entre autres le chlorure et le phosphate de potassium et le chlorure de sodium à plus de 0,9 %) des unités de soins aux patients ¹². Un récent décès en Ontario par injection accidentelle de chlorure de potassium concentré, avec l’enquête, l’inculpation de négligence criminelle et la publicité médiatique qui ont suivi, a permis de faire l’éducation du public canadien. Il n’y a que 8 % des répondants qui aient dit que les unités de soins infirmiers ne disposaient pas sur place de chlorure de potassium concentré; 31 % ont indiqué que de ce concentré était disponible dans moins de 10 % des postes infirmiers et plus de la moitié (54 %), dans 10 % de ces unités et plus. Les conséquences souvent tragiques de l’administration de cet agent à l’état concentré et la disponibilité générale de prémélanges de chlorure de potassium par voie intraveineuse font que les hôpitaux devraient sérieusement songer à adopter cette règle pour la sécurité de leurs patients.

Prescrire ou établir et transcrire une ordonnance

On peut prévenir tout risque de confusion au sujet des médicaments que doit prendre un patient après une intervention chirurgicale en exigeant du médecin qu’il établisse une ordonnance complète après une anesthésie générale. Les ordonnances où on se contente de dire que toute la médication antérieure doit être reprise prêtent à interprétation et ne devraient pas être acceptées ¹³. Une proportion de 82 % des établissements (tableau G 4) ont déclaré qu’ils obligeaient les médecins à prescrire à nouveau des médicaments après l’anesthésie générale.

L’articulation, le jargon, l’accentuation et les bruits de fond accroissent les risques qu’une ordonnance soit, en cas de communication verbale, mal comprise, interprétée ou transcrite. Ce qui vient compliquer les ordonnances verbales, ce sont les milliers d’appellations de médicaments qui se ressemblent et de chiffres faciles à confondre. Il y a 64 % des établissements qui ont dit qu’il ne pouvait y avoir d’ordonnances verbales ou téléphoniques que dans les situations où le patient était en danger et où le médecin était incapable de prescrire par écrit. Grâce à la technologie des communications électroniques, on se rapproche du but d’une élimination de telles ordonnances, mais il est improbable qu’on en vienne à littéralement abolir la communication verbale d’ordonnances, aussi tous les soignants devraient-ils bien connaître les pratiques qui favorisent une communication verbale fidèle et sans danger ¹⁴. Les problèmes se compliquent encore lorsqu’un pharmacien accepte une ordonnance verbale d’un soignant autre que le prescripteur. Dans 94 % des cas (49/52), les hôpitaux universitaires répondants ont indiqué qu’un pharmacien examine le plus souvent les ordonnances des médecins (originaux, copies carbone, télécopies ou mécanogrammes) avant leur exécution comparativement à 83 % (59/71) des établissements non universitaires.

Il y a 86 % des établissements qui ont déclaré disposer d’un cadre officiel d’examen et d’approbation des ordonnances préimprimées; 74 % ont précisé que ce contrôle s’étendait aux tableaux et schémas posologiques de perfusion et 56 %, qu’il y avait un cadre d’examen et d’approbation des séries ou blocs d’ordonnances des médecins (pour leur saisie informatique). Le personnel médical et infirmier et les pharmaciens sont enclins à accepter tels quels les ordonnances préimprimées, les tableaux et schémas posologiques de perfusion et les séries d’ordonnances des médecins. Les soignants auront moins tendance à poser des questions s’ils supposent qu’on a déjà vérifié l’exactitude des ordonnances et des tableaux. Ces formes d’uniformisation de la prescription de médicaments aident largement à réduire les erreurs au minimum, mais il importe tout autant de pouvoir s’appuyer sur un mécanisme qui garantisse la sûreté de leur utilisation ¹⁵.

Les abréviations sont depuis longtemps source d’erreurs de médication ¹⁶. On sait le tort que peut causer au patient le u (unités) vu comme un zéro (0) ou le q.d. (tous les jours) confondu avec le qid (4 fois par jour). Avec le deuxième énoncé d’objectif national de sécurité des patients pour 2003 (JCAHO), on vise à rendre plus efficaces les communications entre les soignants et recommande de normaliser les abréviations, sigles et symboles à l’échelle de l’organisme en dressant la liste des mentions et symboles à proscrire. Il n’y a que 23 % des établissements qui ont déclaré disposer d’une liste officielle d’abréviations dangereuses à ne pas employer.

Les agents de chimiothérapie ont fréquemment à voir avec les erreurs en raison de la complexité et de la grande diversité des schémas posologiques. Une des façons possibles de diminuer les risques d’erreur de médication est de veiller à ce que les ordonnances dans ce domaine indiquent à la fois la dose par surface ou poids corporel et la quantité calculée¹⁷ pour ainsi faciliter une seconde vérification indépendante du calcul posologique par le personnel infirmier et les pharmaciens. Une proportion de 76 % des établissements assurant des services de chimiothérapie aux adultes (71/93) ont signalé que les ordonnances faisaient état à la fois de la dose totale et de la dose en mg/kg ou en mg/m². Cette pratique était plus répandue dans les petits (100 à 200 lits) et moyens (201 à 500) établissements que dans les grands (plus de 500). Elle était plus souvent adoptée par les hôpitaux d’enseignement que par les hôpitaux non universitaires selon les déclarations de ces établissements. Il y avait 52 établissements qui faisaient de la chimiothérapie pédiatrique. À l’instar des établissements ayant des services de chimiothérapie pour adultes, les établissements ont indiqué dans une proportion de 79 % que leurs ordonnances précisaient à la fois la dose totale et la dose en mg/kg ou mg/m2. Le taux de réponse à cette question a été plus élevé dans les petits établissements que dans les moyens et les grands. Les réponses affirmatives à la question étaient aussi plus fréquentes dans les hôpitaux non universitaires que dans les hôpitaux d’enseignement; la situation était inverse dans le cas des ordonnances de chimiothérapie des adultes.

L’implantation de systèmes de saisie électronique des ordonnances par les médecins (SEOM) a acquis ses lettres de noblesse comme mesure propre à largement diminuer la fréquence des erreurs de médication et à accroître la sécurité des patients. Il n’y a que neuf établissements qui aient déclaré disposer d’un SEOM opérationnel; tous étaient des hôpitaux d’enseignement et représentaient 17 % de l’ensemble des hôpitaux universitaires. Un total de 17 établissements répondants ont dit pour leur part avoir déjà un plan approuvé d’implantation d’un SEOM. On ne relevait aucune différence entre hôpitaux d’enseignement et établissements non universitaires dans ce groupe, mais les grands hôpitaux ont été proportionnellement plus nombreux à dire qu’ils disposaient d’un plan approuvé d’implantation. Il n’y en avait cependant pas en Saskatchewan ni dans les provinces de l’Atlantique. Une enquête nationale réalisée en 2001 par l’ASHP a révélé que 4,3 % des hôpitaux américains s’étaient dotés de systèmes d’entrée des ordonnances par les prescripteurs; on ne s’étonnera pas que les grands hôpitaux aient été bien plus nombreux à déclarer des SEOM que les établissements de moindre taille ¹⁸.

Dans les neuf établissements ayant un SEOM opérationnel, trois de ceux ci étaient en interface avec le système d’information en pharmacie (SIP). Les chiffres sont modestes au Canada, ce qui contraste avec les données de l’enquête de l’ASHP qui nous disent qu’environ les trois quarts des hôpitaux disposant d’un SEOM avaient aussi des liaisons permettant de transférer les données du système d’entrée des ordonnances par les prescripteurs au système d’information en pharmacie. Cela a peut-être à voir avec la fréquence des systèmes panhospitaliers aux États-Unis. L’obligation de réintroduire les ordonnances dans le système informatique de pharmacie est inutile et vient tout simplement s’ajouter comme source d’erreurs. Les systèmes d’information qui prévoient une telle interface devraient être considérés comme faisant partie intégrante du SEOM. Trois établissements ont signalé un SEOM en intégration avec un système informatisé d’aide à la décision clinique. L’enquête américaine a indiqué que 91,2 % des hôpitaux exigeaient des pharmaciens préalablement à toute distribution qu’ils vérifient les ordonnances versées dans le SEOM. Il n’y a que 4 des 9 établissements ayant déclaré un SEOM opérationnel qui aient indiqué qu’une ordonnance introduite dans leur SEOM ne pouvait être exécutée tant qu’elle n’avait pas été examinée par un pharmacien. Il faut peut-être tenir compte ici comme explication de la nature des ordonnances reportées des SEOM aux systèmes de pharmacie et de ce que les médicaments des stocks d’étage soient inclus ou non.

Préparation, exécution et administration

La hiérarchie du personnel de soins peut avoir pour effet de dissuader les autres soignants de poser des questions au sujet des ordonnances des médecins ¹⁹. L’ISMP indique qu’une communication lacunaire, souvent causée par l’intimidation, joue comme facteur dans environ 10 % des erreurs graves qui se glissent dans l’administration de médicaments. L’organisme suggère aux établissements de se doter d’un cadre qui énonce clairement les mesures à prendre pour régler les différends en pharmacothérapie ²⁰. Une proportion de 53 % des établissements (tableau G 5) ont déclaré qu’une politique écrite de l’hôpital accordait au personnel infirmier et aux pharmaciens le droit de refuser de donner suite à une ordonnance de médecin s’il existait un risque pour la sécurité du patient.

Dans une proportion de 59 %, les établissements répondants ont dit que, le plus souvent, on connaissait les allergies d’un patient avant d’exécuter une ordonnance en pharmacie à son intention; dans 34 % des cas, les établissements vérifiaient préalablement les allergies du patient une partie du temps seulement. Lesar et coll. ont révélé que 12,1 % des erreurs de prescription qui se produisaient dans un hôpital tenaient au défaut du prescripteur de vérifier les allergies de son patient au groupe de médicaments en question ²¹. On voit bien ainsi l’importance pour le pharmacien de voir dans le profil de son patient quelles sont les réactions allergiques possibles avant de lui administrer un médicament ²².

On se trouvera à soumettre l’exécution d’une ordonnance à une double vérification si on compare le médicament à l’ordonnance du médecin (et non pas au profil du patient ni à l’étiquette produite par ordinateur) avant d’administrer ce médicament la première fois. Dans une proportion de 78 %, les établissements ont dit exercer ce contrôle renforcé le plus souvent ou une partie du temps. L’utilisation d’unités de distribution automatisée dans les secteurs de soins aux patients influerait sur la réponse donnée à cette question.

L’héparine, l’insuline, la morphine et les inotropes sont considérés comme des médicaments de grande vigilance dont les erreurs de prescription ont des conséquences souvent plus fâcheuses que celles d’autres médicaments. L’uniformisation des concentrations de perfusion est un moyen que l’on peut employer pour diminuer les risques d’erreur de calcul ²³. C’est ce qu’on a fait le plus dans le cas de l’héparine; 82 % des établissements ont déclaré qu’une seule concentration type de perfusion était utilisée dans au moins 90 % des cas. La disponibilité de prémélanges d’héparine par voie intraveineuse a probablement contribué à la généralisation de cette pratique. Une proportion de 54 % des hôpitaux d’enseignement ont dit employer une concentration type d’insuline par voie intraveineuse dans au moins 90 % des cas comparativement à 39 % (28/71) des établissements sans vocation universitaire. Il y a 39 % des établissements qui faisaient de même dans le cas de la morphine et, à cet égard, on ne relevait aucune différence appréciable entre les hôpitaux d’enseignement et les établissements non universitaires. Enfin, 61 % des établissements ont déclaré une pratique semblable pour les inotropes. Ce sont les hôpitaux de taille moyenne (201 à 500 lits) qui ont dit faire le plus usage de concentrations types uniques d’inotropes, de morphine et d’insuline par voie intraveineuse.

La vincristine d’injection en minisacs peut empêcher une administration intrathécale accidentelle²⁴ .Une proportion de 89 % des établissements ont dit préparer la vincristine; 31 % (28/89) ont indiqué qu’ils l’administraient en minisacs d’injection ou en sacs de perfusion. Les établissements peuvent prendre d’autres mesures pour rendre moins fréquentes de telles erreurs tragiques de médication, mais ils devraient sérieusement songer à des « passages obligés » (il est en effet improbable que le contenu d’un minisac soit administré par voie intrathécale).

Contrôle

Dans une proportion de 83 %, les établissements (tableau G 6) ont déclaré avoir établi et appliquer des critères de contrôle de l’auto-administration d’analgésiques par le patient. Les narcotiques étant considérés comme des médicaments de grande vigilance comme nous l’avons déjà mentionné, des critères de contrôle bien définis sont de nature à diminuer les risques pour les patients par erreur de concentration, de taux de dose, d’agent ou de voie d’administration et par activation de pompe d’autoanalgésique par un tiers.

Pour orienter les efforts en vue de rendre les erreurs de médication moins fréquentes et d’accroître la sécurité des patients, on se doit de constater les problèmes liés aux produits pharmaceutiques, aux conditions de travail, aux procédures, à l’appareillage, etc. Un des moyens à notre disposition pour recueillir ce genre de données est la déclaration volontaire des erreurs de médication commises ou évitées de justesse. Il y a 24 % (29/123) des établissements qui ont déclaré faire de l’observation au hasard pour constater la fréquence des erreurs de médication; 15 % (18/123) ont évoqué un contrôle sélectif des examens de laboratoire et 9 % (11/123), un examen des dossiers des patients pour y relever toute utilisation d’antidotes. Enfin, 58 % (71/123) des répondants ont indiqué n’employer aucune autre méthode pour contrôler la fréquence de telles erreurs.

Un important moyen de rendre les erreurs moins probables est de mettre de l’information pharmacothérapeutique utile à la disposition de tous les soignants associés au système de gestion de médicaments. Une proportion de 87 % (106/123) des établissements ont déclaré que, avant toute administration de nouveaux ’agents , une telle information était communiquée à toutes les unités de soins infirmiers utilisatrices si les renseignements en question ne figuraient pas déjà dans le CPS (SIP); 79 % (97/123) faisaient de même pour les médicaments hors liste qu’on ne retrouvait pas dans le CPS . Les proportions correspondantes étaient de 83 % (101/123) pour les médicaments en expérimentation et de 77 % (95/123) pour les médicaments disponible via un programme d’accès spécial.

On a vu dans le codage à barres un moyen technique susceptible de prévenir les erreurs d’administration de médicaments, d’accroître l’efficience du système d’utilisation et d’améliorer la sécurité générale des patients^25,26. Il y a 13 établissements (surtout de grands hôpitaux d’enseignement) qui ont dit y recourir dans leur système d’utilisation de médicaments. L’usage le plus fréquent de ce codage qu’on ait déclaré était la vérification du contenu des armoires de distribution automatisée. On s’en servait aussi pour le renvoi de doses à la pharmacie, la vérification du contenu des plateaux de doses unitaires et le contrôle de sélection de médicaments avant la sortie de pharmacie. Aucun établissement n’a indiqué qu’il était employé dans l’administration de médicaments soit pour le contrôle de sélection avant l’administration, soit pour l’identification du patient pendant l’administration. L’enquête de 1999 de l’ASHP révèle que 8,2 % des établissements faisaient du codage machine. Comme au Canada, on codait le plus fréquemment dans le pharmacotraitement et l’exécution des ordonnances. Il n’y a que 14 % des établissements faisant du codage machine qui s’en servaient pour vérifier la médication au chevet des patients et 11 % pour consigner les données au dossier de médication ²⁷. Si le codage à barres était normalisé sur tous les emballages de produits pharmaceutiques (ce qui comprend les doses unitaires), le recours à cette technologie s’étendrait dans le système d’utilisation de médicaments.

Il y a 114 établissements qui ont déclaré utiliser un système d’information en pharmacie. Celui ci était largement mis au service du contrôle des allergies (91 % des établissements utilisant des systèmes informatiques), des « duplications thérapeutiques (89 %) et des interactions médicamenteuses (88 %); 52 % des établissements non universitaires et 30 % des hôpitaux d’enseignement ont indiqué que le système d’information en pharmacie servait au contrôle des valeurs de laboratoire (modifications de posologie).

Qu’un système informatique soit capable de produire automatiquement des avertissements de dose maximale à l’entrée des ordonnances est un bon moyen de diminuer les risques d’erreur humaine. Le quart des établissements disposant d’un système d’information en pharmacie ont déclaré l’utiliser pour une telle production; 71 % (20/28) de ces répondants ont parlé dans ce cas d’avertissements de dose maximale pour les adultes, 68 % (19/28) pour les enfants, 61 % (17/28) pour les nouveau-nés et 50 % (14/28) pour les patients en oncologie. Il y a 10 % qui ont signalé que le système d’information en pharmacie permettait de contrôler les doses cumulatives et de produire automatiquement des avertissements à ce sujet à l’entrée des ordonnances. On semble sous-exploiter les possibilités qu’offrent ces systèmes d’améliorer la sécurité des patients. On devrait à tout le moins vérifier s’ils sont capables, à l’entrée des ordonnances, de produire des avertissements de dose maximale pour les médicaments couramment administrés aux nouveau-nés et aux enfants, ainsi que pour tous les médicaments utilisés en oncologie.