Élaboration d’indicateurs repères pour les coûts des effectifs de pharmacie et des médicaments selon les programmes-clientèles
Kevin W. Hall

Introduction

Depuis plus de 15 ans, le Sondage sur les pharmacies hospitalières canadiennes livre des données qui aident les gestionnaires en pharmacie à répondre plus intelligemment aux questions posées au sujet des coûts des effectifs de pharmacie et des médicaments. Au fil des ans, on a accru l’utilité de cette information en créant des sous-ensembles de données où les établissements hospitaliers étaient regroupés selon la taille, la vocation universitaire et la nature du système en place de distribution de médicaments. L’intérêt des données à des fins de comparaison d’établissements demeurait toutefois limité par le fait que les données relatives aux hôpitaux de ces sous-ensembles étaient combinées sans égard au dosage de services aux patients, ni aux types de services pharmaceutiques. C’est ainsi que se retrouvaient tous dans un même fonds d’information des groupes d’établissements divers comme les hôpitaux donnant principalement des soins de courte durée, les établissements assurant des services de longue durée dans une mesure appréciable, les établissements pédiatriques et les hôpitaux psychiatriques. De même, on sommait tous les chiffres relatifs à un même établissement, bien que sachant que, dans une foule d’établissements et plus particulièrement dans les grands, les programmes variaient selon les catégories de patients.

Dans les deux derniers rapports annuels du Sondage sur les pharmacies hospitalières canadiennes, nous avons présenté les résultats d’un nouvel exercice d’élaboration d’indicateurs repères pour les services de pharmacie au pays. Dans cette nouvelle section d’analyse comparative, nous avons tenté de constater les coûts d’effectifs et de médicaments qu’entraînait pour les pharmacies hospitalières la prestation de services dans le cadre de programmes particuliers en hospitalisation et en consultation externe comme les soins intensifs, les soins pédiatriques, les services de délivrance d’ordonnances aux patients externes et les services de santé mentale. On a aussi voulu prendre en compte les ressources affectées aux programmes de soins indirects aux patients que réalisent un certain nombre – mais non la totalité – des pharmacies hospitalières, qu’il s’agisse de centres régionaux d’information pharmacothérapeutique ou de services de médicaments en expérimentation.

Une importante prémisse de cet exercice d’élaboration d’indicateurs repères est que les comparaisons interhospitalières devraient être relativement homogènes si elles portent, par exemple, sur les ressources en pharmacie nécessaires aux soins à un même groupe de patients ou à la prestation d’un même service pharmaceutique. Le postulat fondamental est qu’on respecte une même norme de soins dans les établissements ainsi comparés. C’est une hypothèse qui ne se vérifie sans doute pas toujours. Il reste que les gestionnaires en pharmacie ont fait valoir que seules la décomposition de leurs départements en leurs éléments constitutifs et la constatation des ressources affectées à chacun de ces éléments permettent d’obtenir des données plus fines et plus utiles sur lesquelles puissent s’appuyer les comparaisons interhospitalières d’utilisation de ressources. Il serait idéal pour l’avenir que l’on puisse combiner cette analyse comparative selon les programmes à des mesures convenues de résultats de manière à pouvoir juger tant de la qualité des soins que de l’efficience de la prestation de services.

Bien que la justification des ressources affectées aux services pharmaceutiques soit déjà un important motif pour élaborer de meilleurs indicateurs repères, ce n’est pas là la seule utilité des données selon les programmes. On pourrait bien plus facilement planifier la création ou l’élargissement de services aux patients si on savait déjà un peu quels coûts d’effectifs et/ou de médicaments doivent supporter d’autres établissements pour les mêmes services aux mêmes groupes de patients ou encore pour l’exploitation du même type de programmes de pharmacie. De même, si on considère tous les regroupements, transferts et compressions de programmes qu’a amenés la régionalisation du système de santé, il importe de disposer de données par lesquelles établir les quantités de ressources à réaffecter entre « emplacements ». En se reportant uniquement à une moyenne générale de coût d’effectifs (heures rémunérées par jour-patient, par exemple) ou de médicaments (coût des médicaments par jour-patient, par exemple), on se trouvera à sous-estimer les ressources qui vont à des programmes pharmaceutiques à forte consommation de ressources (oncologie, soins intensifs, soins pédiatriques, etc.). En revanche, il y aura surestimation dans le cas de programmes nécessitant moins de ressources (soins de longue durée, services de santé mentale, etc.). On a ainsi pensé que, en disposant de données sur les ressources pharmaceutiques qu’exige la prestation de services à des groupes déterminés de patients, on pourrait mettre un important outil de planification à la disposition des gestionnaires en pharmacie.

La nouvelle analyse comparative selon les programmes qui a été effectuée aux fins des deux derniers sondages sur les pharmacies hospitalières canadiennes a permis de dégager de nouveaux sous-ensembles de données selon les programmes. Les résultats démontrent que, à cause de cette méthodologie par programme, la variabilité de l’utilisation des ressources de pharmacie était moindre, aussi avons-nous décidé de conserver ce cadre d’analyse dans le rapport 2001 2002.

Méthodes

Le volet des données de référence du questionnaire comprend cinq parties. À la partie I, on demande aux établissements sondés de déclarer toutes les ressources humaines pour l’ensemble des activités en pharmacie, les coûts de médicaments en hospitalisation et en consultation externe, les lits et les jours-patients en fonction de la nature du système en place de distribution de médicaments. À la partie II, ils sont priés de fournir des renseignements analogues, mais pour des sous-groupes de patients hospitalisés (soins intensifs, greffes de moelle osseuse, soins de longue durée, etc.). Dans les consignes de cette partie, on précise que les ressources humaines doivent faire l’objet d’une déclaration distincte pour les divers programmes destinés aux patients hospitalisés. À la partie III, on demande de fournir des données sur les divers programmes de pharmacie en consultation externe, qu’il s’agisse de délivrance d’ordonnances ou d’alimentation parentérale à domicile. À la partie IV, on veut se renseigner sur les services pharmaceutiques propres aux différents établissements : services régionaux d’information pharmacothérapeutique, services de médicaments en expérimentation, services confiés à contrat à des organismes extérieurs, etc. La partie V porte sur le reste des groupes de patients en hospitalisation de courte durée (médecine familiale, médecine interne, chirurgie générale, etc.). Si les gens répondaient correctement au questionnaire, les valeurs relatives au nombre de lits et de jours-patients en hospitalisation et aux coûts d’effectifs de pharmacie et de médicaments à la partie V correspondraient aux valeurs de la partie I, moins celles des parties II à IV.

Le Comité consultatif de rédaction du questionnaire convenait que les établissements sondés passeraient beaucoup de temps à répondre aux questions et que l’analyse des réponses serait longue et ardue pour ses membres. Voilà pourquoi il a décidé de limiter la distribution du questionnaire aux hôpitaux les plus susceptibles de tirer parti de ce genre d’analyse selon les programmes. Plus précisément, les établissements retenus pour le volet des données de référence du questionnaire étaient ceux qui, d’après la base de données du Comité sur les hôpitaux canadiens, comptaient plus de 300 lits en soins de courte durée ou qui étaient à vocation pédiatrique. On jugeait que des établissements de cette taille avaient plus de chances d’exploiter une diversité de programmes qu’on pourrait évaluer selon leurs modes propres d’utilisation de ressources. Si on a choisi les hôpitaux pédiatriques pour cette partie du sondage, c’est que les deux derniers sondages d’analyse comparative ont montré que la prestation de services pharmaceutiques en pédiatrie exigeait bien plus de ressources humaines que la prestation de services semblables dans le cadre des soins aux adultes. On prévoyait également que les hôpitaux pédiatriques spécialisés présenteraient un profil d’exploitation de ressources très différent de celui de petits services pédiatriques dans des établissements surtout destinés aux adultes.

Dans le sondage 2001 2002, la section des données de référence a été communiquée à 60 hôpitaux pour adultes comptant plus de 300 lits, ainsi qu’à 6 hôpitaux pédiatriques. Toutes les provinces du pays étaient représentées sauf l’Île-du-Prince-Édouard, province où il n’y avait pas d’hôpitaux répondant aux critères de distribution de ce volet du questionnaire.

L’auteur de la section des données de référence a examiné individuellement les réponses aux questions d’analyse comparative. Il a directement pris contact avec un grand nombre de répondants pour obtenir des éclaircissements en cas de divergence des données. En s’appuyant sur les données ainsi recueillies, il a établi pour chaque programme des indicateurs comme le nombre d’heures rémunérées et le coût des médicaments par jour-patient. Dans la mesure du possible, il s’est efforcé de ménager une uniformité des données fournies par les établissements selon les programmes. Ainsi, dans quelques établissements, on a opéré une ventilation plus fine des programmes que dans la majorité des hôpitaux. Dans ce cas, les données relatives à un certain nombre de programmes ont été regroupées pour que le découpage en programmes soit semblable à celui des autres établissements. À titre d’exemple, on peut mentionner la réunion des données distinctes sur la médecine et la chirurgie générales, la plupart des établissements n’ayant pu effectuer une telle ventilation.

Les indicateurs selon les programmes ont alors été soumis à des calculs de moyennes, de médianes, d’écarts-types et de valeurs minimales et maximales. On a créé un chiffrier pour le calcul à l’échelle du réseau hospitalier et au niveau des groupes secondaires d’hôpitaux selon la taille et la nature des systèmes en place de distribution de médicaments.

Résultats et discussion

Trente hôpitaux locaux ou régionaux ont rempli la section sur les données de référence. Le taux de réponse s’est établi à 45 %. On a écarté deux des réponses de l’analyse, parce que leurs données étaient insuffisantes pour le calcul des indicateurs (1 établissement) ou que l’établissement se situait bien au dessous du seuil des 300 lits en soins de courte durée (1 établissement). Sur les 28 réponses restantes, 15, 9 et 4 venaient respectivement d’hôpitaux pour adultes de plus de 500 lits et de 300 à 500 lits (en soins de courte durée) et d’hôpitaux pédiatriques. Chaque province y était représentée sauf l’Île-du-Prince-Édouard et Terre-Neuve.

L’exhaustivité des données communiquées variait selon les hôpitaux. On a intégré à l’analyse chaque élément d’information exploitable, que le répondant ait fourni ou non toutes les données sollicitées. Pour une foule d’indicateurs calculés, le nombre d’hôpitaux déclarants était suffisamment élevé pour que les données soient des plus significatives. Pour les autres, il restait plutôt petit, aussi doit-on en interpréter et en utiliser les données avec la prudence qui s’impose.

Hôpitaux pour adultes

Le tableau H 1 livre les résultats de l’analyse des données sur les coûts d’effectifs et de médicaments des 24 hôpitaux pour adultes avant et après retranchement des ressources affectées aux programmes spéciaux. Les chiffres « avant ajustement » décrivent toutes les données de pharmacie de la partie I du sondage et les chiffres « après ajustement » sont principalement représentatifs des programmes de médecine et de chirurgie générales en hospitalisation qui restaient à la partie 5. Les autres données de pharmacie qui seraient « récapitulées » dans cette partie « après ajustement » viseraient les ressources humaines affectées à des fonctions de base d’un service de pharmacie comme celles des achats, de la gestion des stocks, de la distribution de médicaments de réserve aux unités de soins, de travail de bureau et de direction de département. Nous jugeons que les chiffres « après ajustement » décrivent un groupe plutôt homogène de services pharmaceutiques d’après l’hypothèse selon laquelle les répondants auront indiqué aux parties II à IV les programmes de pharmacie à forte et à faible consommation de ressources. Ce regroupement de programmes rappellerait directement les services d’un hôpital communautaire de soins de courte durée où les services se limitent largement à la médecine et à la chirurgie générales. Les groupes de patients exigeant des services pharmaceutiques spécialisés et ceux qui n’en ont guère besoin ne font plus partie de la population de patients visée par l’analyse comparative.

Les données sont présentées pour l’ensemble des 24 hôpitaux pour adultes et séparément pour les établissements comptant respectivement plus de 500 lits et de 300 à 500. Les données après ajustement sont bien moins variables que les données avant ajustement. La variabilité est encore moindre si on se reporte à la taille des établissements et à la nature de leurs systèmes de distribution de médicaments pour constituer des catégories secondaires. Il convient de noter que l’exercice d’analyse comparative rapprochait habituellement de la moyenne les valeurs tant minimales que maximales. On constatait ordinairement que les hôpitaux qui déclaraient des coûts très bas d’effectifs et de médicaments à la partie I exploitaient des programmes de services aux patients (hospitalisation de longue durée, etc.) où on consommait moins de ressources que la moyenne. Si on retranchait ces programmes à faible consommation de ressources, le nombre d’heures rémunérées et le coût des médicaments par jour-patient augmentaient pour le reste des lits. À l’autre extrême, on voyait le plus souvent que les hôpitaux qui déclaraient des valeurs très élevées d’heures rémunérées ou de coût de médicaments par jour-patient exploitaient un certain nombre de programmes spécialisés de pharmacie à forte consommation de ressources. Dans ce cas, si on retranchait ces programmes voraces en ressources, les valeurs d’heures rémunérées et de coût de médicaments par jour-patient diminuaient pour le reste des lits.

On peut démontrer cette baisse de variabilité en examinant les données sur les heures rémunérées par jour-patient. Les données d’ensemble indiquent que, dans les 24 établissements en cause, les heures variaient du simple au quintuple, soit de 0,24 à 1,31. En ventilant les établissements selon leur taille et la nature du système de distribution de médicaments – aspect déclaré dans le cadre du sondage depuis plusieurs années déjà –, on se trouve à réduire cette variabilité. Ainsi, l’intervalle de variation pour les hôpitaux de plus de 500 lits utilisant un système de distribution doses unitaires-additifs pour solutés va de 0,46 à 1,31 heure rémunérée par jour-patient; les données varient donc du simple au triple. Après correction d’analyse comparative, il s’étend seulement de 0,51 à 0,96 heure rémunérée par jour-patient, variation du simple au double.

Le gestionnaire en pharmacie à qui on demanderait d’expliquer que son département semble posséder plus de ressources humaines que ceux d’hôpitaux comparables pourrait se reporter aux données de référence du tableau H 1 pour vérifier si cette hypothèse est fondée. Il pourrait retrancher les ressources des programmes à forte consommation et comparer les chiffres « après ajustement » de son hôpital à ceux du groupe d’hôpitaux le plus « ressemblant » à ce tableau pour ce qui est de la taille et de la nature du système de distribution. Il pourrait ainsi fort bien faire la preuve que la dotation de son département de pharmacie convient tout à fait si on la compare à celle d’autres établissements à l’aide des données de référence selon les programmes.

Le tableau H 1 indique aussi les coûts de médicaments par jour-patient avant et après ajustement. Il est sûr que cet indicateur varie amplement lorsqu’il repose sur les coûts d’ensemble. Même après correction en fonction de la taille et de la nature du système de distribution, on se retrouve avec un grand intervalle de variation. Il reste que la moyenne après ajustement du coût des médicaments par jour-patient est plus homogène, et ce, sans égard à la taille des établissements ni à la nature du système de distribution en place. Il convient également de noter que les valeurs après ajustement s’établissent en moyenne à la moitié environ seulement des valeurs avant ajustement, ce qui indique que les programmes spécialisés de pharmacie destinés aux patients hospitalisés et externes sont généralement associés aux pharmacothérapies les plus coûteuses. Il n’y a probablement là rien d’étonnant pour la plupart des gestionnaires qui ont eu à affronter des coûts élevés de thérapies en oncologie, en soins intensifs, en greffe d’organes, etc.

L’incidence de l’élaboration d’indicateurs repères selon les programmes en 2001 2002 est la même que pour les résultats des deux derniers sondages d’analyse comparative. On constate sans surprise cependant que tant les heures rémunérées que le coût des médicaments par jour-patient ont généralement évolué en hausse. Pour l’indicateur de dotation des heures rémunérées par jour-patient, on constate une hausse de 5 % à 10 % avant et après ajustement pour tous les hôpitaux pour adultes et les hôpitaux disposant de systèmes traditionnels ou mixtes de distribution de médicaments. Fait intéressant, il y a eu une légère diminution des heures rémunérées par jour-patient dans le cas des établissements où on distribue des médicaments dans une proportion supérieure à 90 % par des systèmes de doses unitaires et de distribution centralisée d’additifs pour solutés. L’examen des données révèle qu’un certain nombre d’établissements sont passés dans le présent sondage de la catégorie « systèmes traditionnels-mixtes » à la catégorie « systèmes doses unitaires-additifs pour solutés », alors que l’indicateur de dotation des heures rémunérées par jour-patient ne variait que peu. L’auteur est conscient que plusieurs de ces établissements sont passés aux doses unitaires grâce aux technologies d’automatisation de distribution, et notamment à l’aide des armoires de distribution Pyxis. Il est fort possible que l’adoption de ces techniques ait une incidence positive sur les besoins de main-d’œuvre pour l’exploitation de systèmes de distribution de doses unitaires.

On remarque aussi que les coûts de médicaments par jour-patient sont plus élevés en 2001 2002 qu’en 1999 2000. Les hausses sont généralement de 20 % à 30 % et relativement convergentes avant et après ajustement.

Hôpitaux pédiatriques

Le tableau H 2 livre des données semblables sur les quatre hôpitaux pédiatriques. Il y a peu d’établissements répondants et les résultats doivent être considérés en conséquence. Il reste que, comme dans le cas des hôpitaux pour adultes, l’analyse comparative selon les programmes a atténué la variabilité entre établissements pour les indicateurs des coûts tant d’effectifs que de médicaments. Comme l’ont démontré les deux sondages antérieurs d’analyse comparative, il est sûr qu’il faut beaucoup plus de ressources pour la prestation de services en pharmacie pédiatrique qu’en pharmacie pour adultes. Dans les hôpitaux utilisant tant des systèmes de distribution de doses unitaires-additifs pour solutés que des systèmes traditionnels-mixtes, il y avait environ deux fois plus d’heures rémunérées par jour-patient que dans les hôpitaux pour adultes. Par rapport au sondage 1999 2000, le présent sondage indique une augmentation approximative de 10 % du nombre d’heures rémunérées par jour-patient en pharmacie.

Les établissements pédiatriques ont dû supporter des coûts de médicaments de 30 % plus élevés en 2001 2002 qu’en 1999 2000.

Il convient de noter qu’un des trois établissements pédiatriques utilisant un système doses unitaires-additifs pour solutés était d’un fonctionnement partiellement autonome dans un gros département de pharmacie d’organisme de santé à emplacements multiples (OSEM). À ce titre, il recevait le gros de ses services de base (fonctions générales de gestion, d’approvisionnement, de contrôle de stocks, etc.) du département central. Nous avons rattaché les ressources humaines des services en question à cet établissement aux fins de l’analyse, mais nous ne savons au juste comment se présenterait la comparaison avec les mêmes services assurés dans un établissement pédiatrique entièrement autonome. Nous ignorons si ce facteur a joué dans le nombre moindre après ajustement d’heures rémunérées par jour-patient (1,06) pour cet établissement par rapport aux deux autres du groupe (2,24 et 2,5).

Programmes spécialisés des hôpitaux pour adultes

Au tableau H3, nous livrons des données sur les coûts d’effectifs et de médicaments de divers programmes spécialisés en hospitalisation et en consultation externe. Les programmes que décrit ce tableau sont ceux sur lesquels un nombre suffisant d’hôpitaux ont fourni des données pour que la description par programme soit significative. Outre les moyennes et les médianes, le tableau H 3 cite les éléments bruts d’information de tous les hôpitaux déclarants de sorte que le lecteur ait une meilleure idée de la non-dispersion des données. Ce sont essentiellement les indications que donnent les écarts-types, mais elles seront peut-être plus éclairantes pour un certain nombre de lecteurs.

Dans certains cas, les données brutes sont très groupées, et il y a très peu de valeurs aberrantes, ce qui semble indiquer une uniformité considérable des valeurs entre hôpitaux dans le cas des programmes décrits. Les valeurs extrêmes pourraient tenir à des erreurs ou à des incohérences des déclarations de quelques hôpitaux. Comme exemples de cette non-dispersion relative, mentionnons les valeurs de coût de médicaments par jour-patient pour les soins de longue durée et les services de santé mentale, ainsi que les valeurs de coût d’effectifs pour ces derniers services et les services de médicaments en expérimentation.

Dans le cas des autres programmes, les données brutes sont dispersées sur des intervalles plutôt étendus avec un grand resserrement autour de la moyenne. Les amples variations du nombre d’heures rémunérées par jour-patient pour des programmes comme ceux des soins intensifs pourraient être l’indice de différences marquées de modes de prestation de ces services pharmaceutiques entre les hôpitaux. Ainsi, un certain nombre d’établissements exploitent, dans le cadre des soins intensifs, des services pharmaceutiques satellites pour lesquels l’indicateur de dotation des heures rémunérées par jour-patient est très élevé. En revanche, d’autres établissements se contentent d’un minimum de services pharmaceutiques en soins intensifs. La variabilité constatée des services de pharmacie dans le cadre de ces programmes pourrait montrer à la profession et aux responsables des programmes cliniques en question la nécessité d’arrêter des normes de prestation de services pharmaceutiques à ces groupes de patients.

Pour certains de ces programmes spécialisés, la haute variabilité du coût des médicaments par jour-patient pourrait aussi être révélatrice de différences de moyens pharmacothérapeutiques entre les établissements, d’où la nécessité là encore d’établir des normes de soins. Toutefois, il est également possible que ces amples variations s’expliquent par des différences de perception des coûts des médicaments à prendre en compte dans les divers programmes. Ainsi, certains hôpitaux commencent les soins de thrombolyse en salle d’urgence et en rattachent les coûts à ce secteur. D’autres les imputent aux soins intensifs.

Les valeurs d’heures rémunérées pour les études gérées en parallèle sur des médicaments en expérimentation sont des plus convergentes entre les établissements. La moyenne approximative de 50 heures par étude semble indiquer que le coût en ressources humaines de cette gestion est appréciable. Comme le nombre moyen d’études parallèles dépasse la centaine, l’hôpital moyen qui assure un tel service se trouverait à affecter environ 2,5 ETP à la gestion des études de médicaments en expérimentation.

Dans le cas des services de préparation de mélanges de solutions en oncologie, l’intervalle de variation des heures rémunérées par mélange est plutôt étendu, mais les valeurs sont relativement groupées autour de la moyenne de 0,51. Ce chiffre serait donc une valeur de référence acceptable en planification de programmes.

On notera avec intérêt que le nombre d’établissements qui ont indiqué des ressources humaines affectées directement aux services de dialyse a monté de 6 à 14. Il n’y avait pas de dénominateur pouvant permettre de calculer un indicateur de dotation comme celui des heures rémunérées par patient en dialyse, mais le nombre d’ETP affectés au programme de dialyse variait de 0,2 à 5. On n’y trouvait pour ainsi dire pas de pharmaciens, indice que les services offerts revêtaient avant tout un caractère clinique.

Conclusion

Les données selon les programmes du sondage « données de référence » de 2001 2002 viennent valider la méthodologie appliquée dans les deux sondages antérieurs. Les résultats démontrent que les coûts tant d’effectifs que de médicaments ont augmenté en deux ans. Dans cette analyse par programme, on peut voir que la facture des médicaments s’alourdit dans un grand nombre de programmes. La dotation des services de pharmacie pédiatrique est presque le double de celle des services destinés aux adultes. Des résultats du sondage, nous avons tiré divers indicateurs tant d’effectifs de pharmacie que de médicaments selon les programmes. Certains sont des plus sûrs comme points de repère et d’autres appellent une interprétation plus prudente. La variabilité des ressources humaines en pharmacie dans certains programmes spécialisés nous indique qu’il faut arrêter des normes pour ces services. Si le présent sondage devait régulièrement être repris, il serait souhaitable de mieux définir les données à recueillir et à présenter pour chaque grand programme. On peut prévoir que les données ainsi obtenues seraient plus sûres et que les indicateurs repères gagneraient en qualité.

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