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Défis du leadership en pharmacie
Philip J. Schneider

Philip J. Schneider est professeur en science clinique et directeur du Latiolais Leadership Program à l'Université d'État de l'Ohio. Il s'agit d'un programme interprofessionnel d'optimisation de la médication et d'atténuation des effets fâcheux des médicaments. Animateur du séminaire, Philip a donné un aperçu des défis du leadership en pharmacie.

Questions d'effectifs

À en croire des enquêtes menées au Canada et aux États-Unis, il y a pénurie de pharmaciens du double point de vue des postes disponibles et de l'importance numérique de cet effectif. Ce sont des questions qui se posent dans le monde entier et dans une grande diversité de professions (soins infirmiers, médecine, etc.). En pharmacie hospitalière, nous devons nous rendre plus capables de soutenir la concurrence sur le marché et regarder de près ce qu'il y a lieu de faire. Ce qui amène avant tout un pharmacien à accepter un poste, c'est un grand intérêt pour ce que son futur service de pharmacie entend accomplir et une volonté de réaliser cette vision. Il y a certes des aspects plus terre-à-terre à ce travail, mais celui?ci offre beaucoup d'intérêt dans l'ensemble et va quelque part.

Il est essentiel de « vendre » nos services de pharmacie et notre vision pour tout succès futur. Lorsque nous sommes à court de personnel, nous avons tendance à passer moins de temps avec les étudiants, mais c'est peut-être là pécher par myopie. Nous devons aussi restructurer notre travail par l'automatisation et faire plus appel aux techniciens. Il nous faut insister sur le recyclage et le maintien en poste par des programmes d'éducation et de formation. Il nous faut améliorer les évaluations de rendement et accroître la satisfaction du personnel en menant des sondages auprès des employés et en y donnant suite. Il nous faut enfin remercier le plus possible nos gens de la bonne besogne qu'ils abattent.

Défis du leadership

Voici des défis du leadership en pharmacie :
• recours accru aux techniciens;
• recours accru à la technologie et à l'automatisation;
• entrée des ordonnances par les médecins;
• préparation de la relève en gestion;
• stratégies de réduction des erreurs de médication;
• intégration des soins.

Voici les prémisses : les pharmaciens sont relativement peu nombreux et coûtent cher; il se pose des problèmes d'efficacité et d'utilisation optimale de la médication, d'innocuité des médicaments (et autres sujets d'inquiétude du public en la matière) et d'insuffisance des ressources, en particulier pour les nouvelles thérapies. Pour la plupart, les organismes de financement considèrent que les services de santé font de grandes ponctions sur leurs ressources, et le prix des médicaments tient une grande place tant dans ce coût en ressources que dans la solution possible du problème de la « déshospitalisation des soins ». Disons enfin que nous ne pouvons tout faire et que, pour réaliser nos objectifs, il nous faudra renoncer à certaines choses.

Nous devons mieux tendre l'oreille pour saisir ce que le marché nous dit. Ainsi, les hôpitaux ne sont plus l'employeur privilégié, aussi devons-nous voir comment faire de notre hôpital un excellent milieu de travail. La population se souciant de sécurité, nous devons assurer des services dans lesquels elle pourra avoir confiance. Nous devons comprendre ce que les gens veulent et où ils désirent recevoir nos services. Aujourd'hui, l'art du leadership est maîtrisé par ceux qui savent écouter et ensuite intervenir. Il s'agit donc pour nous de mettre en balance ce que nous voulons faire et ce dont les autres nous disent avoir besoin.

Aux États-Unis, les questions de qualité relèvent avant tout de l'Institute of Medicine (IOM). Dans son premier rapport « To Err is Human », cet organisme s'est penché sur tout ce qui est accidents et sécurité. Dans un second rapport « Crossing the Quality Chasm », il a jeté un regard plus vaste sur les services de santé et examiné les questions de refonte de ces services aux États-Unis. S'il l'a produit, c'est qu'il se rendait largement compte de sérieuses lacunes sur le plan de la qualité des soins. On peut en effet observer que bien des gens ne sont pas assurés, que les systèmes de prestation de services de santé sont hautement morcelés, que l'infrastructure d'indications cliniques laisse à désirer et nuit à la communication, qu'il y a surutilisation d'une foule de services (examens de laboratoire, etc.) et que les soins sont en plein « mouvement brownien » .

Ce rapport de l'IOM recommande six objectifs pour les services de santé au XXIe siècle (l'ordre de leur énumération est important) :

Le rapport propose en outre dix règles de refonte du système de santé. Les soins doivent reposer sur une relation curative permanente où l'accent se met sur la prévention et la prévoyance. Les soins doivent être adaptés aux besoins et aux valeurs des patients. Ceux-ci doivent être associés à leurs propres soins et en être la source de gestion. Il faut une mise en commun des connaissances et une libre circulation de l'information parmi les soignants. Ainsi, l'accès aux valeurs de laboratoire et à des données sur les allergies au moment de la prise d'ordonnances est de nature à réduire les effets fâcheux de médication. La sécurité et les décisions par les faits cliniques devraient être pleinement intégrées comme principes aux systèmes. Il nous faut penser aux hôpitaux comme nous pensons aux sociétés aériennes et nous doter de systèmes qui essaient de prévenir même l'improbable. Il faut de la transparence dans l'examen des événements repères et de l'ouverture dans l'étude des causes et des mesures à prendre. Il nous faut prévoir les besoins. Le gaspillage doit constamment diminuer dans les systèmes et, enfin, une collaboration doit s'instaurer entre les cliniciens.

Comme défis dans la réalisation de cette vision, il y a notamment l'engagement que peuvent prendre les établissements de restructurer les soins par l'adoption de pratiques optimales. Nous devons utiliser davantage les technologies de l'information (TI). La plupart des hôpitaux ont investi de 1 % à 2 % de leur budget d'exploitation en TI, alors que la plupart des industries qui font appel à l'information y mettaient 10 % de leurs ressources budgétaires, et ce, des années durant. Avec les contraintes financières actuelles, la chose est difficile. Il faut enfin une gestion des connaissances et des compétences, une création d'équipes interdisciplinaires efficaces, une coordination des soins dans le temps et l'espace et des mesures efficaces de rendement et de résultats. <br>
Le « Medical Expenditures Panel » a indiqué quelles étaient les affections prioritaires. Nous, pharmaciens, devons étudier cette liste et voir où nous pouvons jouer un rôle, qu'il s'agisse du cancer, du diabète, de l'anticoagulation, de l'économie lipidique, de l'hypertension ou de l'asthme. Voici les éléments retenus par ordre de priorité :

• cancer;
• diabète;
• emphysème;
• hypercholestérolémie;
• VIH et SIDA;
• hypertension;
• ischémie;
• ictus;
• arthrite;
• asthme;
• affections de la vésicule biliaire;
• ulcères d'estomac;
• maladies du dos;
• maladie d'Alzheimer;
• dépression;
• troubles de l'anxiété.

Pour préparer la main-d'œuvre aux soins de demain, nous devons réorganiser la formation clinique des professionnels de la santé et jauger les conséquences sur le plan des programmes d'agrément et d'études. Il est primordial par ailleurs que les pharmaciens puissent être remboursés des services cognitifs qu'ils rendent.

Modèle d'amélioration

Voici un modèle élaboré par Langley, Nolan et Nolan en vue d'une amélioration de la prestation des services de santé. Il y a trois aspects à ce modèle :

Le processus d'utilisation des médicaments est complexe et difficile à transformer. Il comporte un grand nombre d'étapes : établissement d'une ordonnance, exécution de cette ordonnance, administration du médicament et contrôle médicamenteux. Comme pharmaciens, nous nous sommes rarement attardés sur les stades de l'établissement et du contrôle, notre principal souci ayant toujours été ceux de l'exécution et de l'administration. Il nous faut considérer tous les aspects de la question au moment de nous fixer des objectifs.

En pharmacie clinique à l'Université d'État de l'Ohio, nous avons songé à huit objectifs lorsque nous avons voulu expliquer pourquoi nous étions là.

Pour chacun de ces objectifs, il y a des mesures de rendement avec des vérifications par critères (vérification de 50 fiches de patients pour les effets fâcheux de médication).

L'application d'un tel modèle d'amélioration ne va pas sans difficultés ni obstacles comme les pressions de limitation des coûts, la pénurie de pharmaciens et le peu d'appréciation que peut avoir la population de la profession de pharmacien. Il se peut aussi que les pharmaciens réagissent plus qu'ils n'agissent stratégiquement, qu'ils n'aient pas les compétences voulues pour gérer le changement, qu'ils n'entendent que ce qu'ils veulent bien entendre et ne soient pas réceptifs à ce qu'on dit qu'ils devraient faire. Il existe aussi des possibilités, puisque les pharmaciens peuvent jouer un rôle et aider à apaiser les inquiétudes de la population au sujet du coût, de l'accessibilité et de la qualité des services de santé.

En décembre 2000, il y a eu une étude des Ressources humaines sur l'offre et la demande de pharmaciens. On y a constaté que l'offre augmentait, mais la demande plus encore. On relevait des pénuries de pharmaciens avec des taux de vacance de 6 % à 7 % dans les chaînes de pharmacies et de 22 % dans le réseau hospitalier. Pour combler un poste vacant, il fallait compter six mois en moyenne.

La croissance de la demande de pharmaciens tient à plusieurs facteurs. Plus de médicaments d'ordonnance sont utilisés dans le monde. Il y a aussi plus de lieux de pratique par suite de la multiplication des pharmacies à succursales et de l'allongement des périodes d'ouverture (pharmacies ouvertes 24 heures sur 24 et 365 jours sur 365). Le traitement des ordonnances «administrées» régimes d'assurance) est plus long, car on doit respecter des critères et obtenir des autorisations. On observe un élargissement des rôles dans la pratique de la pharmacie, mais l'emploi à temps partiel se répand au même moment. Enfin, pendant la transition vers un régime de doctorat en pharmacie pour l'admission à la pratique, il y a eu des facultés qui pendant quelques années n'ont pas eu de diplômés.

Comme remède aux pénuries de pharmaciens, il y a un recours accru aux techniciens, à l'automatisation et à la technologie, ce qui réduira certaines des ponctions qui s'exercent sur le temps des pharmaciens. Il est aussi possible d'augmenter les inscriptions aux collèges de pharmacie. Avec des régimes uniformes d'assurance-médicaments, on se trouverait à simplifier le règlement des demandes et donc à alléger la charge de travail. On rendrait la main-d'œuvre plus mobile avec une plus grande réciprocité de l'autorisation d'exercer entre les secteurs de compétence, y compris dans le recrutement de diplômés de l'étranger. On peut trouver d'autres stratégies dans l'AJHP 2001 (58:548) et notamment une stratégie de majoration salariale (surtout par comparaison avec la pratique extrahospitalière) pour combattre directement les pénuries de pharmaciens hospitaliers. Dans certains grands établissements, on retient les services de recruteurs qui peuvent mieux convaincre les demandeurs d'emploi. Nous devons également nous donner la capacité d'améliorer les compétences du personnel, ainsi que l'initiation et la formation des nouveaux venus. Nous devons nouer des liens avec les écoles de pharmacie et prévoir des programmes de mentorat et de formation qui débuteront dès les premières années d'études. Cela pourrait comprendre la prise en charge d'une partie des coûts des études en pharmacie.

Il y a d'autres solutions comme une amélioration du milieu de travail et l'accroissement du temps passé avec les patients. On pourrait avoir à donner une nouvelle formation aux pharmaciens et à restructurer les postes pour que la pratique devienne «cognitive» en pharmacie. Si on assigne à des techniciens des tâches techniques comme celles des achats, de la gestion des stocks, de l'«ordonnancement» et de l'informatisation et qu'on met en sous-traitance des préparations médicamenteuses comme la préparation d'additifs pour solutés, on dégagera des heures des pharmaciens pour d'autres tâches. Une des difficultés avec tout élargissement du rôle des techniciens est que ceux-ci n'ont pas tous la même formation ni la même pratique. Il existe d'autres modèles de pratiques auxiliaires (art dentaire, anesthésie, travail de laboratoire, etc.) où un contrôle s'exerce sur la profession de technicien et où le rapport techniciens-professionnels est bien plus élevé. Il faut des programmes de formation qui enseignent aux pharmaciens à déléguer des tâches aux techniciens et à en assurer la surveillance (exploitation de laboratoires pharmaceutiques d'ordonnances conjointement avec des techniciens, etc.). Idéalement, on devrait trouver ces éléments dès les premières années du programme d'études.

La technologie et le pharmacien

La technologie peut s'appliquer à la préparation et à la distribution (centralisée ou non) de médicaments, à la production et à la distribution d'additifs pour solutés, à la saisie informatique des ordonnances et au codage à barres des RAM. Comme entraves à cette application, on peut notamment mentionner les coûts, l'incompatibilité des systèmes, les limitations de la réglementation et la résistance que peuvent opposer les pharmaciens et le personnel infirmier et médical à l'implantation de moyens technologiques. On peut automatiser la préparation de médicaments par des mélangeurs d'APT et des préremplisseurs de seringues, des systèmes robotisés de préparation d'additifs pour solutés et un recours à la sous-traitance spécialisée. Comme moyens technologiques en distribution de médicaments, on dispose entre autres de robots centralisés comme l'APM ou l'IDS (marques déposées) qui sont utilisés dans différents secteurs de soins aux patients. On peut enfin recourir à des moyens technologiques d'exécution d'intraveineuses comme les pompes à seringue, les pompes autoanalgésiques, les appareils implantables et les régulateurs d'infusion.

Des groupes comme Leapfrog s'intéressent de plus en plus à tout ce qui est saisie informatique des ordonnances par les médecins. Les modèles en question sont fondés sur des études réalisées dans deux hôpitaux où on applique une logique d'aide à la décision aux opérations d'entrée de médicaments. D'après les résultats de ces études, il y a moins d'erreurs de transcription et l'information est mieux reportée. On songe notamment en première étape à l'établissement de protocoles types de prise d'ordonnances qui faciliteront l'automatisation. Pour tirer tout le parti voulu de ces systèmes, on aura besoin d'une logique plus complexe d'aide à la décision clinique qui donnera une rétroaction aux médecins.

Le codage à barres pour les soins de chevet se fait attendre depuis longtemps, mais il est de nature à accroître la précision de la documentation. On peut aussi songer à des aides à la décision clinique comme les avertissements de faux patient, de faux moment et d'allergie-interaction médicamenteuse. Cette technologie permettra également d'évaluer le rendement des systèmes d'administration de médicaments. Il reste à évaluer les normes de codage à barres et leur application à la posologie individuelle.

Au nombre des moyens technologiques en consultation externe, on compte les automates de délivrance et de renouvellement téléphonique d'ordonnances, les systèmes de tests au point de prestation pour le contrôle médicamenteux, les systèmes d'information clinique qui renseignent davantage les pharmaciens et les systèmes d'ordonnances électroniques.

Bref, on recourt davantage à la technologie et à l'automatisation et celles-ci donnent la possibilité d'adopter une pratique avancée.

Préparation de la relève en gestion

Il y a moins de postes de cadres intermédiaires où le personnel puisse apprendre à gérer. La gestion ne séduit plus autant les pharmaciens, parce qu'elle n'est plus le plaisir qu'elle était. Les gestionnaires ont aussi besoin de compétences nouvelles que n'inculquent pas les écoles de pharmacie, qu'il s'agisse de gestion du changement, d'amélioration opérationnelle, de direction du personnel ou de communications. La plupart d'entre eux ont suivi un programme en résidence où ils ont été suivis par un mentor.

Sécurité des patients

Dans son rapport «To Err is Human» , l'IOM a recommandé des stratégies bien précises d'amélioration du système d'utilisation de médicaments :

Les pharmaciens peuvent répondre aux recommandations du rapport de l'IOM :

Intégration des soins

À l'heure actuelle, le système est très morcelé, et il y a peu d'incitation à l'intégration des soins. Il faudra bien du temps pour résoudre les problèmes qui se posent. Il y a aussi des questions de confidentialité, de liberté de choix et de pratiques restrictives. Avec l'évolution de moyens technologiques comme Internet et les cartes à puce, des progrès sont possibles.

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